RESUMO
Introducción: A nivel mundial se reportan errores en la administración de medicamentos intravenosos, afortunadamente son excepcionales los casos graves. Objetivo: Identificar los errores más frecuentes del personal de enfermería en la administración de medicamentos intravenosos en pacientes pediátricos en una unidad de alta especialidad. Metodología: Estudio transversal, observacional, descriptivo, se estudiaron por observación con lista de verificación a enfermeras generales y especialistas que realizaron el procedimiento de administración de medicamentos intravenosos, se midió conocimiento con un cuestionario previamente validado por consenso de expertos. El análisis de datos se llevó a cabo con estadística descriptiva. Resultados: De 230 procedimientos se identificaron errores de registro (43%), donde el personal de enfermería no realizó el registro inmediatamente, error de preparación del fármaco, entendido como dosis inexacta (31%), al evaluar conocimiento (68%) de las enfermeras tuvieron conocimiento "eficiente" y (32%) conocimiento deficiente. Discusión: Los errores en la administración de medicamentos mostraron un comportamiento similar a lo referido en la literatura, sin embargo este estudio mostró que el error más frecuente fue el registro porque se realizó en diferentes momentos y mostró ligeramente un porcentaje menor a lo referido en la literatura, el error de preparación del fármaco tuvo 2% menos a lo referido por otro autor. Conclusión: A lo que se llamó errores en este trabajo, únicamente quedaron en "cuasi-fallas" tipo 2 que no llegaron a causar ningún daño al paciente. Sin embargo es necesario introducir mejoras en la organización de los servicios que se traduzcan en una práctica clínica segura.
Introduction: At worldwide level mistakes during the administration of intravenous medications are reported, fortunately, are exceptional the number of hazard cases. Objective: To identify the most frequent mistakes from nursing staff during the administration of intravenous medications in pediatrics in a specialized medical facility. Methodology: Transversal, observational, and descriptive study. Registered and specialist nurses were studied through a check list meanwhile they were doing a procedure of administration of intravenous medications. Their knowledge was measured through a questionnaire previously validated by expert consensus. Data analysis was done with descriptive statistics. Results: From 230 procedures, recording errors were identified (43%) in which nursing staff did not make the record immediately after; error when setting up the medication to be administered, meaning as inexact dose (31%). When evaluating the nurses' knowledge 68% nurses had "efficient" and 32% deficient knowledge. Discussion: Mistakes during the administration of medications showed a similar performance to that showed in medical literature; however, this study showed that the most frequent mistake was recording because it was done at different times and showed a percentage lightly minor to that referred in the medical literature. The error when setting up the medication had 2% lees to that referred in the medical literature by another author. Conclusions: In this research errors mean "pseudo-fails" type 2 which did not mean to be hazardous to patients; however, it is necessary inclusion of improvements within the organization of services that show up a safer clinical practice.
